Cáncer de mama

En España durante el 2023 el cáncer de mama fue el segundo más diagnosticado (35.000 nuevos casos), siendo el más frecuente en mujeres. Representando un 30% de los casos en esta población.  En hombres el ratio se sitúa alrededor de un hombre diagnosticado de cáncer de mama por cada 100.000 mujeres diagnosticadas.

Aunque suele diagnosticarse entre los 35 y 80 años, la mayor incidencia se sitúa entre los 45-65 años, debido en gran parte a los cambios hormonales derivados de la menopausia.

La tendencia ascendente en el número de casos de cáncer se justifica por el aumento y el envejecimiento de la población, la exposición a factores de riesgo y a los programas de cribado, por los que se observa un aumento del diagnóstico precoz que posteriormente se traduce en menos casos de tumores invasivos y una mayor supervivencia. 

Las causas por las que aparece el cáncer de mama aún son desconocidas, siendo en la gran mayoría de los casos de forma esporádica. Sin embargo, sí se han identificado distintos factores que pueden aumentar el riesgo de padecer esta enfermedad, siendo algunos de ellos prevenibles y, por tanto, uno de los pilares de la prevención primaria.

Los principales factores que se relacionan con un mayor riesgo de padecer la enfermedad son:

• Antecedentes familiares de cáncer de mama en familiares de primer grado; si los casos se dieron a edades tempranas podría relacionarse con una predisposición genética. Algunas mutaciones hereditarias relacionadas con el cáncer de mama son BRCA1, BRCA2 y PALB2.
• Antecedentes de carcinomas in situ o hiperplasias atípicas de mama. 
• Historial reproductivo: primera menstruación a edad temprana (antes de los 12 años), menopausia tardía (a partir de los 55 años), primer embarazo a partir de los 30 años o nuliparidad (sin parto vaginal previo). 
• Radiación torácica antes de los 30 años. 
• Obesidad.
• Uso de anticonceptivos hormonales. 
• Consumo de alcohol. 

Algunos de los síntomas más frecuentes del cáncer de mama son:

• Cambios en el tejido mamario como presencia de masas, bultos o engrosamientos y dolor a la palpación. En muchos casos estas lesiones serán benignas y no precisarán tratamiento.
• Cambios en la forma y tamaño de las mamas. 
• Alteración en el pezón como retracción del mismo (hundimiento), o secreciones purulentas o sanguinolentas. 
• Alteraciones en la piel como aparición de úlceras o piel de naranja, cambios de coloración, etc. 
• Nódulos palpables en axilas. 

En casos más avanzados puede aparecer otros síntomas como cansancio intenso o dolor óseo.

En estadíos tempranos el objetivo del tratamiento será la curación, e incluirá distintos tipos de abordajes como cirugía, radioterapia o quimioterapia intravenosa. En estadíos avanzados o metastásicos el objetivo será frenar el crecimiento de las células tumorales y controlar los síntomas de la enfermedad. Principalmente se utilizarán terapias sistémicas, pero se pueden asociar otros tratamientos locales en determinadas circunstancias. 

El tratamiento del cáncer de mama se consensua en un equipo multidisciplinar en el que participan distintos profesionales sanitarios (oncólogos médicos, farmacéuticos, ginecólogos, oncólogos radioterápicos, cirujanos, etc.). Aunque el abordaje se basa en las guías y directrices de organismos científicos nacionales e internacionales, la elección del tratamiento será individualizada para cada caso en concreto según las características del tumor (por ejemplo, histología o extensión) y del paciente (por ejemplo, según la edad o las comorbilidades). 

CIRUGÍA

La cirugía de mama suele ser el pilar del tratamiento de los tumores localizados. Puede tratarse de una cirugía conservadora, en la que únicamente se elimina el tumor (tumorectomía) o el cuadrante del tejido mamario que contenga el tumor (cuadrantectomía), o una mastectomía, en la que se elimina el tejido mamario de forma parcial o completa. En todos los casos será necesaria la anestesia general, así como el ingreso en el hospital.

En los casos en los que se sospeche que pueda haber algún ganglio afectado, puede realizarse la biopsia selectiva del ganglio centinela (BSGC) como confirmación; en caso de que fuera positivo, podría plantearse la realización de una linfadenectomía, extirpando un mayor número de ganglios de la axila. 

RADIOTERAPIA

La radioterapia se basa en la aplicación de radiaciones ionizantes directamente sobre las células, dañando su material genético y produciendo su muerte. En el cáncer de mama suele utilizarse tras la cirugía y/o tras la administración del tratamiento sistémico, aunque también puede ser de utilidad como tratamiento local de algunas metástasis cuando son estadíos avanzados. 

Es un tratamiento totalmente individualizado, en el que se realizará un TC de simulación en primer lugar para determinar las zonas a irradiar, así como la dosis. Generalmente las zonas tratadas serán el tejido mamario remanente tras la cirugía, el lecho tumoral y las cadenas ganglionares. 

TRATAMIENTO SISTÉMICO

Generalmente se basa en fármacos antineoplásicos, que una vez administrados (ya sea vía intravenosa, oral o subcutánea) se distribuyen por todo el organismo, causando la muerte celular. La elección dependerá de las características tanto de la enfermedad como del paciente. Generalmente podemos dividir estos tratamientos según su intención, ya sea neoadyuvante (previo a la cirugía, para disminuir el tamaño tumoral y facilitar la intervención), adyuvante (posterior a la cirugía, para eliminar las células tumorales que puedan quedar remanentes) o paliativa (en estadíos avanzados, con el objetivo de controlar la enfermedad). Según su mecanismo de acción existen los siguientes tipos de tratamientos sistémicos. 

1. Quimioterapia
   • En estadíos tempranos se suele utilizar varios fármacos al mismo tiempo, ya sea en combinación o de forma secuencial. Las familias de fármacos más utilizadas son antraciclinas (doxorrubina, epirrubicina) en combinación con otros medicamentos (ciclofosfamida, metotrexato, fluorouracilo) y/o taxanos (paclitaxel, docetaxel). 
2. Terapia hormonal o endocrina
   • Especialmente indicada en aquellos cánceres de mama que expresen receptores de estrógenos (Luminal A y Luminal B).
   • En estadíos tempranos la terapia hormonal se suele utilizar tras la cirugía, quimioterapia y radioterapia. Los fármacos utilizados suelen ser tamoxifeno o inhibidores de la aromatasa (como letrozol o anastrozol). La duración estándar de tratamiento son 5 años, aunque puede variar dependiendo del caso. 
   • En estadíos avanzados se pueden utilizar tamoxifeno, inhibidores de la aromatasa o fulvestrant, en función de los tratamientos recibidos previamente. Una vez que el tumor deja de responder a uno de los fármacos, se podría usar otra terapia hormonal de forma secuencial. En enfermedad avanzada la terapia endocrina puede asociarse a una familia de fármacos llamada inhibidores de la quinasa 4/6 dependiente de la ciclina (CDK4/6), como palbociclib, ribociclib y abemaciclib, o a otros fármacos como everolimus. En pacientes de alto riesgo también puede utilizarse abemaciclib tras la cirugía en estadios tempranos. 
   • En pacientes pre-menopáusicas se suele recomendar la supresión de la función ovárica mediante fármacos o intervención quirúrgica, especialmente en enfermedad avanzada. 
3. Terapias dirigidas
   • Existen determinadas proteínas o mutaciones que aparecen de forma exclusivamente o en proporción elevada en células tumorales. Para estos casos se han desarrollado fármacos con alta afinidad a dichas alteraciones, atacando por tanto a las células tumorales de una forma mucho más dirigida. Algunos ejemplos de alteraciones para los cuáles existen terapias dirigidas son HER-2 (trastuzumab, pertuzumab, neratinib), BRCA1/2 (olaparib o lapatinib) o PI3K (alpelisib). Estos fármacos pueden utilizarse en combinación con quimioterapia o terapia endocrina, y/o en monoterapia como tratamiento de mantenimiento en determinadas pacientes. 
4. Inmunoterapia
   • Los inhibidores del punto de control inmune son fármacos que promueven o reactivan la respuesta inmunitaria propia del organismo, haciendo que ataque a las células tumorales. Actualmente fármacos como pembrolizumab en combinación con quimioterapia están indicados en pacientes con cáncer de mama triple negativo.

En español:

• National Institute of Cancer (National Institutes of Health, NIH)
• NCCN Detección y diagnóstico del cancer de mama
• European Society of Medical Oncology (ESMO)
• Asociación Española Contra el Cáncer (AECC)

En inglés:

• BC Cancer
• Cancer.net (American Society of Clinical Oncology)