Leucemia linfocítica crónica
La leucemia linfocítica crónica (LLC) es un tipo de leucemia, enfermedad en la que se produce un aumento descontrolado de algunas células de la sangre. En el caso de la LLC existe una proliferación de un tipo de glóbulos blancos, los linfocitos B. En condiciones normales, estas células se originan en la médula ósea y tras su maduración participan en la respuesta inmunitaria, protegiendo al cuerpo frente a infecciones y otras agresiones externas mediante la producción de anticuerpos. Sin embargo, en la LLC se produce un crecimiento desproporcionado del número de linfocitos B maduros, pero no totalmente funcionantes, lo que puede afectar a otros órganos, como el bazo o la médula ósea.
En muchas ocasiones el diagnóstico es casual, en analíticas rutinarias en las que se detecta un elevado número de leucocitos en sangre. En otros casos pueden darse síntomas como astenia prolongada, adenopatías (inflamación de los ganglios linfáticos) o infecciones repetidas.
Ante la sospecha de LLC las pruebas que suelen realizarse son las siguientes:
- Examen físico y antecedentes médicos del paciente.
- Analítica sanguínea con hemograma completo para la cuantificación de cada tipo de células de la sangre (no solo los leucocitos pueden estar aumentados, sino que los pacientes con LLC también pueden presentar contajes bajos de glóbulos rojos y/o plaquetas).
- Citometría de flujo: técnica utilizada para el estudio inmunofenotípico, en el que a partir de una muestra de sangre se pueden detectar poblaciones de linfocitos B anómalos, confirmando así el diagnóstico de LLC.
- Estudios citogenéticos y moleculares: detectan la presencia de determinadas proteínas o mutaciones en las células malignas que puedan afectar tanto al pronóstico de la enfermedad como al manejo terapéutico. Algunos de los marcadores más importantes son las alteraciones de los cromosomas 11 y 17 (del(11q) y del(17p), respectivamente), la mutación en el gen TP53 o la alteración en la región variable de la cadena pesada de las inmunoglobulinas (IGVH por sus siglas en inglés).
- Aspirado o biopsia de médula ósea: aunque las pruebas anteriores suelen ser suficientes para diagnosticar la LLC, en ocasiones puede realizarse una biopsia de médula para descartar otras posibles causas de las alteraciones analíticas.
Una vez diagnosticada la enfermedad, cada caso se suele clasificar en estadíos, que dan información sobre el pronóstico y la evolución de la misma. En LLC los más utilizados son la clasificación de Rai, que tiene en cuenta el número de linfocitos, la inflamación de ganglios o bazo y la presencia de anemia o trombopenia (bajo número de glóbulos rojos o plaquetas), y la clasificación de Binet, que se basa en la presencia de células malignas en los ganglios linfáticos y la presencia de anemia o trombopenia. En función de estos criterios obtenemos los siguientes estadíos:
| Clasificación de Rai | Clasificación de Binet | Riesgo de progresión |
|---|---|---|
| Estadío 0 | Estadío A | Riesgo bajo |
| Estadío I - II | Estadío B | Riesgo intermedio |
| Estadío III - IV | Estadío C | Riesgo algo |
La LLC representa entre el 25-30% de todos los casos de leucemia diagnosticados, siendo más frecuente en países occidentales. En España la incidencia ronda los 4,5 nuevos casos por cada 100.000 habitantes. Se trata de una enfermedad que se suele diagnosticar en edades más avanzadas, siendo la mediana de edad al diagnóstico de 70 años. Suele afectar más a hombres que a mujeres, con una relación 2:1.
¿Cuáles son las causas de su aparición?
Las causas por las que aparece la LLC aún son desconocidas, no habiéndose encontrado ninguna relación sólida con factores como las radiaciones ionizantes.
Los principales factores que pueden suponer un riesgo aumentado de padecer la enfermedad son:
- Edad avanzada.
- Familiares de primer grado que también hayan padecido LLC.
- Raza caucásica.
- Sexo masculino.
¿Qué síntomas son los más frecuentes?
La LLC es una enfermedad de curso lento, en el que los pacientes pueden permanecer asintomáticos durante largos periodos de tiempo. Entre los síntomas más frecuentes podemos encontrar:
- Cansancio, normalmente derivado del bajo recuento de glóbulos rojos por afectación de la médula ósea por los linfocitos B (infiltración) o la producción de anticuerpos que destruyen los glóbulos rojos, desencadenando anemia.
- Inflamación de ganglios linfáticos (adenopatías, especialmente en cuello, axilas e ingles) o aumento del tamaño de hígado (hepatomegalia) o bazo (esplenomegalia), que pueden llegar a palparse en una exploración física.
- Hematomas o hemorragias debido al bajo recuento de plaquetas.
- Síntomas B, que incluyen sudoración nocturna, fiebre o pérdida de peso.
Al tratarse de una enfermedad de curso lento no siempre es necesario iniciar ningún tratamiento de forma inmediata tras el diagnóstico. En algunos pacientes el manejo consistirá en la vigilancia activa (seguimiento estrecho) hasta que se presenten los criterios de enfermedad activa definidos por la IWCLL (International Workshop on Chronic Lymphocytic Leukemia). Algunos de estos criterios son la presencia de síntomas relacionados con la enfermedad, adenopatías voluminosas, linfocitosis progresiva o síntomas de afectación medular.
Los objetivos del tratamiento son erradicar las células malignas, frenar su crecimiento y evitar la propagación de las mismas a otras zonas del organismo. Al tratarse de una enfermadad de curso lento no siempre es necesario iniciar un tratamiento inmediatamente tras el diagnóstico. El tratamiento se elegirá dependiendo del estado del paciente, antecedentes personales, características de la enfermedad (extensión, perfil molecular, pronóstico) y otros fármacos concomitantes.
Actualmente se disponen de los siguientes tipos de tratamientos:
1. Quimioterapia
Los fármacos citostáticos son aquellos que tienen una acción citotóxica, es decir, produce la muerte celular. Esto permite utilizarlos en enfermedades en las que se produzca un aumento excesivo de células tumorales, como la LLC.
Algunos de los citostáticos utilizados son bendamustina y fludarabina, utilizados en combinación con terapias dirigidas. Se administran por vía intravenosa en el ámbito hospitalario, elaborándose de forma individualizada en el Servicio de Farmacia Hospitalaria. Los efectos adversos más frecuentes: náuseas, vómitos, fatiga, neutropenia (disminución del número de neutrófilos, células del sistema inmunitario que protegen frente a infecciones), pérdida de cabello o diarrea.
2. Terapias dirigidas
A diferencia de la quimioterapia, que ataca a las células sin diferenciar “buenas” de “malas”, estos fármacos se dirigen de forma específica a ciertas proteínas que expresan las células tumorales, aumentando la efectividad y reduciendo los efectos adversos. Los tipos de terapias dirigidas de los que disponemos actualmente son:
Anticuerpos monoclonales.
Son moléculas similares a los anticuerpos que genera el sistema inmunitario en el organismo, que se unen de forma selectiva a CD20, presente en los linfocitos B, y producen su muerte. Los fármacos utilizados son rituximab y obinutuzumab, de administración intravenosa en el ámbito hospitalario, elaborándose de forma individualizada en el Servicio de Farmacia Hospitalaria. En ocasiones pueden provocar una reacción durante su administración (reacción infusional). Para reducir el riesgo de aparición, se suelen administrar a una velocidad lenta y se administran otros fármacos como antipiréticos, corticoides y antihistamínicos previamente como pre-medicación.
Inhibidores de tirosin-quinasa de Bruton (BTK).
Son moléculas pequeñas que se unen de forma específica a una molécula presente en los linfocitos B, la tirosinquinasa de Bruton (BTK por sus siglas en inglés), relacionada con la proliferación celular de linfocitos B. Al bloquear esta molécula se consigue controlar la cantidad de linfocitos B malignos en el organismo. Los fármacos aprobados actualmente en LLC son ibrutinib, acalabrutinib y zanubrutinib, que pueden utilizarse solos o en combinación. Son fármacos orales que se dispensan desde el Servicio de Farmacia Hospitalaria; los efectos adversos más frecuentes son diarrea, hematomas o hemorragias, infecciones y alteraciones cardíacas (como arritmias e hipertensión), aunque la incidencia puede variar según el medicamento.
Inhibidores de BCL-2.
Son moléculas pequeñas que también se unen de forma específica a una molécula presente en los linfocitos B, en este caso a una proteína denominada BCL-2. El fármaco disponible actualmente es venetoclax, que puede utilizarse en combinación con anticuerpos anti-CD20 o con inhibidores de BTK. Es un fármaco oral que se dispensa desde el Servicio de Farmacia Hospitalaria; los efectos adversos más frecuentes son alteraciones analíticas (bajada del recuento de glóbulos rojos, blancos o plaquetas) y el síndrome de lisis tumoral. El síndrome de lisis tumoral puede aparecer al comienzo del tratamiento debido a la destrucción de las células tumorales; debido a ello al iniciar venetoclax se realiza un escalado progresivo de dosis (ramp-up), además de seguir una monitorización analítica estrecha. Durante esta etapa es muy importante la adherencia a los tratamientos profilácticos pautados por el especialista (por ejemplo, fármacos para disminuir el ácido úrico) y beber mucha agua. Puede ser necesario el ingreso hospitalario para un mejor control.
3. Otros tratamientos
En algunos casos la radioterapia como tratamiento local o el trasplante de células madre pueden ser alternativas razonables para el manejo de la enfermedad.
Fecha de actualización:
21/12/2023
Autoría y revisión:
GEDEFO