Cáncer de próstata

El cáncer de próstata es un tipo de cáncer muy común que afecta a la glándula prostática situada debajo de la vejiga. En general, crece de forma muy lenta; se sabe que hasta un 40% de los varones con más de 60 años puede desarrollar células malignas en la próstata, pero la mayoría de ellos no se extenderá a otras partes del cuerpo.

La próstata es un órgano interno con forma de castaña que se encarga de producir el líquido prostático que, junto con el líquido de las vesículas seminales, forman el semen.

El cáncer aparece en las células de la glándula prostática y principalmente se desarrolla en las células glandulares (producen líquido prostático que formará parte del semen). Por ello la mayoría de tumores de próstata se denominan adenocarcinoma. Una vez aparece el adenocarcinoma dentro de la próstata, este puede crecer localmente y con el tiempo romper la cápsula prostática invadiendo otros tejidos y órganos. Esta invasión se puede producir a través del sistema linfático donde circula la linfa afectando a los ganglios. Cuanto más grande sea el tumor en la próstata mayor riesgo hay de que las células malignas aparezcan en los ganglios. Las células de adenocarcinoma de próstata también utilizan el sistema circulatorio (sangre) para llegar a otros órganos y tejidos.

En función del tamaño del tumor y si las células malignas han llegado a los ganglios y a otros órganos o tejidos se clasificará en 4 estadios que determinarán el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad:

Estadio I: el tumor se encuentra en un lado de la próstata o menos sin llegar a los ganglios u otros tejidos.
Estadio II: el tumor está en más de la mitad de la próstata sin llegar a los ganglios u otros tejidos.
Estadio III: el tumor ha salido de la próstata y afecta a tejidos que rodean la próstata como las vesículas seminales.
Estadio IV: el tumor aparece en otros órganos cercanos como recto o esfínter, y llega a ganglios linfáticos cercanos o a otras partes del cuerpo fuera de la pelvis (por ejemplo los huesos).

Además de la clasificación anterior hay otros criterios que dan información sobre el pronóstico y tratamientos de la enfermedad.

Sistema Gleason: se trata de un sistema que clasifica a las células tumorales según se parezcan más o menos a las normales y da información sobre la agresividad del tumor. Para ello se dan números del uno al cinco, correspondiendo el 1 a los tumores menos agresivos y el 5 para los más agresivos. Se suman las puntuaciones de los dos patrones más abundantes dando lugar a diferentes puntuaciones desde 2 (1+1) el mínimo y 10 (5+5) el más agresivo.

No existe consenso sobre la recomendación de programas de cribado de cáncer de próstata actualmente. Esto se debe a que existe el riesgo de sobretratamiento en hombres que no llegarían a tener problemas reales por el cáncer de próstata.

Diagnóstico

Algunas pruebas que se utilizan para el diagnóstico de cáncer de próstata son:

Tacto rectal: se trata de una una exploración sencilla que se lleva a cabo en la misma consulta médica. Consiste en la introducción de un dedo del explorador, protegido por un guante y lubricado, a través del ano. Esta maniobra permite palpar la superficie de la próstata situada en la parte anterior del recto para detectar la presencia de nódulos o irregularidades. Se trata de una prueba breve que puede resultar incómoda pero no produce dolor. En algunos casos, los tumores de pequeño tamaño pueden pasar desapercibidos con esta prueba.

PSA: el antígeno prostático específico (PSA de sus siglas en inglés) es una proteína producida únicamente por la próstata que sirve para hacer más líquido el semen mejorando la movilidad de los espermatozoides. Debido a que una pequeña cantidad de PSA se libera a sangre, podemos detectarlo y cuantificarlo mediante un análisis de sangre. Los niveles de PSA pueden estar elevados ante un cáncer de próstata pero también en otras circunstancias como prostatitis, infección urinaria, hiperplasia benigna de próstata (HBP), eyaculación, montar en bicicleta o manipulación prostática.

Pruebas de imagen:

Resonancia Magnética Multiparamétrica de próstata: es una prueba radiológica que proporciona información sobre la forma y señal de la próstata en sus diferentes partes, así como de los órganos vecinos que la rodean. Puede ser necesario inyectar con contraste previo llamado gadolinio.
Ecografía transrectal: permite ver la próstata y vesículas seminales. Para ello le introducirán una sonda a través del ano. Puede ser una prueba incómoda pero no produce dolor y suele ser breve.
Gammagrafía ósea: permite ver si existe invasión de células cancerosas en los huesos.
TC (Tomografía Computerizada) o escáner: esta prueba emplea rayos X y puede ver si el cáncer ha llegado a otros tejidos u órganos. Puede ser que sea necesario la inyección de un contraste antes de la prueba.
PET (Tomografía por Emisión de Positrones): permite ver si existe afectación en otros tejidos u órganos. Puede ser que sea necesario la inyección de un radiomarcador previo a la prueba.

Biopsia: muchas veces en las pruebas de imagen se detectan imágenes sospechosas pero no quiere decir que correspondan en el 100% de los casos a un proceso tumoral. Para ello se debe tomar una muestra del tejido de la próstata mediante una aguja larga y fina que posteriormente serán analizadas en el laboratorio para detectar células sospechosas.

¿A quién afecta?

Afecta únicamente a varones siendo el cuarto cáncer más diagnosticado en el mundo y la tercera causa principal de muerte por cáncer en hombres en el mundo detrás del cáncer de pulmón y cáncer de colon. Es más frecuente en países desarrollados, aunque este hecho se relaciona con la disminución de pruebas diagnósticas en países subdesarrollados.

¿Cuáles son las causas de su aparición?

Aunque se desconocen las causas del cáncer de próstata, se han identificado diversos factores de riesgo que pueden aumentar la probabilidad de desarrollar cáncer de próstata. Es importante recordar que el hecho de tener un factor de riesgo aumenta el riesgo de desarrollar cáncer, pero eso no significa que se vaya a padecer cáncer seguro.

La edad avanzada es un factor de riesgo para el desarrollo de cáncer de próstata, la mediana de edad al diagnóstico es de 66 años. Es más frecuente en varones de raza negra, en los que la enfermedad suele ser más agresiva y menos frecuente en raza asiática.

La historia familiar también puede suponer un factor de riesgo sobre todo si es familiar de primer grado. El hecho de tener un padre, hermano o hijo con cáncer de próstata multiplica por dos el riesgo de padecerlo. La presencia de mutación BRCA1 y BRCA2 (también relacionadas con el riesgo de cáncer mama y ovario) también puede aumentar el riesgo de cáncer de próstata. Otros factores de riesgo que pueden estar relacionados con la aparición del cáncer de próstata son la alimentación (un alto contenido en grasas parece aumentar el riesgo), obesidad, niveles altos en sangre de Factor de crecimiento insulínico tipo 1, consumo de alcohol y exposición ocupacional a tóxicos.

¿Qué síntomas son los más frecuentes?

Es probable que no se experimenten síntomas en las fases iniciales de la enfermedad debido al curso lento de esta. Además, no existen síntomas específicos del cáncer de próstata.

Los síntomas más frecuentes que puede notar son:

Pérdida de fuerza para orinar.
Dolor y escozor al orinar (disuria)
Necesidad rápida de orinar con pérdida involuntaria de orina.
Aumento de la frecuencia de orinar, tanto por el día como por la noche (nicturia).
Retención urinaria
Sensación de vaciamiento incompleto de la vejiga.
Presencia de sangre en la orina (hematuria) y/o en el semen (hemospermia).
Problemas de erección.

Si la enfermedad está avanzada puede notar fatiga, pérdida de apetito, alteraciones de la analítica como anemia (bajada de glóbulos rojos) o dolor de huesos si existe afectación ósea.

¿Qué tratamientos existen?

El tratamiento del cáncer de próstata sigue un plan de tratamiento protocolizado entre los distintos especialistas de cada centro y siguiendo la evidencia científica.

Para la decisión de qué tratamiento es el más adecuado para cada paciente se tendrán en cuenta distintos factores como: estadío de la enfermedad, niveles de PSA, puntuación de Gleason, edad y esperanza de vida, antecedentes médicos previos, medicación concomitante y preferencias de cada paciente.

En los casos en los que el tumor se encuentre localizado y presente un riesgo bajo o intermedio de aparición en otras partes del cuerpo, puede que su médico le proponga la vigilancia activa, es decir, no se administrará tratamiento inmediato, pero se realizarán controles de PSA, pruebas de imagen y biopsias regularmente. La vigilancia activa evita toxicidades relacionadas con el tratamiento innecesarias debido al bajo riesgo de extensión.

En otros casos en los que se presente edad avanzada o comorbilidades su médico le puede plantear no realizar ningún tratamiento. Esto se debe a que en muchos casos la enfermedad avanzará sin producir síntomas. En este caso no se realizarán pruebas de seguimiento como PSA, pruebas de imagen ni biopsias.

Los distintos tratamientos utilizados para esta enfermedad son:

Cirugía: su objetivo es curar la enfermedad. Se realizará una prostatectomía radical que consiste en extraer la glándula prostática completamente y las vesículas seminales. Puede que también se extirpen algunos ganglios.

Radioterapia: su objetivo es curar la enfermedad cuando el tumor está localizado. Se trata de una técnica que utiliza rayos X a altas dosis que destruirá las células tumorales. Las sesiones se dan diariamente y duran unos minutos. El número de sesiones variará en cada paciente.

En los casos en los que el tumor se encuentre diseminado en zonas cercanas a la próstata (recto o vejiga) el objetivo es controlar el crecimiento de las células tumorales. Existe otro tipo de radioterapia (antiálgica) que se utiliza para aliviar el dolor que producen las metástasis óseas.

Hay dos tipos de técnicas que emplean radioterapia: radioterapia externa, que consiste en la aplicación de los rayos X desde el exterior únicamente en la zona de la próstata para evitar que toque otros órganos y produzca efectos secundarios. La braquiterapia es otra técnica que emite esos rayos X desde el interior.

Hormonoterapia, tratamiento de deprivación hormonal o de supresión de andrógenos: el cáncer de próstata es un cáncer hormonal, es decir su crecimiento va a depender de la acción de algunas hormonas. En el caso del cáncer de próstata dependerá casi exclusivamente de andrógenos, como la testosterona, producidos sobre todo en los testículos, pero también las glándulas suprarrenales (glándulas ubicadas sobre los riñones), así como el cáncer de próstata en sí, que puede también producir una cantidad considerable. Por ello, al eliminar la acción de la testosterona evitaremos que el tumor siga creciendo. La terapia hormonal por sí sola no cura el cáncer si no, evita el crecimiento y diseminación a otras partes del cuerpo.

Se utiliza en los siguientes casos:

Cuando el cáncer se ha diseminado y ya no puede curarse con cirugía o radiación, o si el paciente no se puede someter a estos tratamientos por alguna otra razón.
Si el cáncer regresa después de una cirugía o radioterapia.
Con la radioterapia como el tratamiento inicial en pacientes que tienen más riesgo de diseminación del cáncer.
Antes de la radiación para tratar de reducir el tamaño del tumor y hacer que el tratamiento sea más eficaz (neoadyuvancia).

Existen dos tipos de técnicas para conseguir la supresión hormonal:

Orquiectomía o extirpación de los testículos (castración quirúrgica): se consigue la supresión hormonal inmediata tras intervención y ésta será definitiva.
Tratamiento farmacológico (castración farmacológica): se utilizan medicamentos (análogos o agonistas LHRH) que impiden la liberación de testosterona por parte de los testículos. En este caso el efecto es reversible, es decir, si se suspende el tratamiento se volverá a la situación previa.

Estos medicamentos (agonistas LHRH como leuprolida/leuprorelina, goserelina o triptorelina y antagonistas como degarelix) se administran de forma mensual o cada 3 o 6 meses y se pueden administrar de forma subcutánea (inyección en el tejido adiposo o graso que está justo debajo de la piel) o intramuscular (inyección dentro del músculo, normalmente en el glúteo).

Este tratamiento puede producir efectos secundarios:

A corto plazo como: cansancio, reacciones en el lugar de inyección, impotencia (falta de erección), sofocos, debilidad muscular, disminución de la líbido (falta de deseo sexual), anemia, aumento de peso o crecimiento de las mamas.
A largo plazo: osteoporosis, alteraciones del colesterol y triglicéridos en la analítica, afectación del corazón o aumento de la resistencia a la insulina.

Cuando se administran por primera vez estos medicamentos (agonistas LHRH) aumentan brevemente los niveles de testosterona antes de disminuir a niveles muy bajos. Este efecto se denomina exacerbación y puede causar algunos efectos como dolor de huesos o problemas al orinar. Se puede evitar la exacerbación mediante la administración de medicamentos llamados antiandrógenos durante varias semanas cuando se comienza el tratamiento con los agonistas de LHRH.

Antiandrógenos

Aunque el tratamiento anterior hace que los testículos dejen de producir hormonas, las células de las glándulas suprarrenales, y las mismas células de la próstata, pueden continuar con la producción de andrógenos, lo que puede estimular el crecimiento del tumor. Por ello, a veces hay que añadir al tratamiento un fármaco antiandrógeno que evita el crecimiento del tumor al impedir la acción de estas hormonas.

Antiandrógenos (bicalutamida y flutamida)
Abiraterona: se trata de un medicamento hormonal que impide que se forme testosterona. Se puede utilizar en varones con cáncer avanzado que se haya hecho resistente tras la castración, es decir, que continúa desarrollándose a pesar de los bajos niveles de testosterona y también se utiliza en pacientes que aunque su tumor sigue siendo sensible a la castración, presentan alto riesgo de extenderse más.
Apalutamida, enzalutamida o darolutamida: los tres impiden que se active el receptor de testosterona. Se utilizan en pacientes que aunque el tumor no se ha diseminado ya se ha hecho resistente a los tratamientos de supresión hormonal. Apalutamida y enzalutamida se pueden usar en tumores avanzados con metástasis que aunque sigue siendo sensible a la castración, presentan alto riesgo de extenderse más. En el caso de enzalutamida, estaría indicado también en varones con cáncer metastásico que se haya hecho resistente tras la castración.

Quimioterapia: se utiliza cuando existen otras zonas del cuerpo afectadas, es decir la enfermedad se ha diseminado, o cuando la hormonoterapia ha dejado de hacer efecto. Existen distintos medicamentos empleados como docetaxel o cabazitaxel.

Radiofármacos: Radio-223, es un radiofármaco que manda radiaciones alfa a las zonas donde hay metástasis de hueso. Como radiofármaco, tras su administración debe tenerse cuidado cuando se manipulan materiales como la ropa de cama, que están en contacto con los fluidos corporales (como derrame de orina, heces, vómitos, etc.). Se excreta principalmente por las heces. Puede producir náuseas, anemia (disminución de glóbulos rojos), fatiga, diarrea, vómitos y bajada de plaquetas.

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