Nutrición parenteral

Concepto

La nutrición parenteral (NP) es un tipo de soporte nutricional que consiste en la administración de nutrientes (aminoácidos, glucosa, lípidos, agua, electrolitos, vitaminas y oligoelementos) al organismo por vía intravenosa.

 

Tipos de nutrición parenteral

Se puede hablar de distintos tipos de NP, en función de una serie de características:

• Según el aporte nutricional:
  • NP total (NPT): aporta los nutrientes necesarios, siendo el único aporte nutricional. Suele precisar un acceso venoso central.
  • NP complementaria: NP administrada para suplementar una dieta oral o una nutrición enteral.
• Según la vía de administración:
  • NP central: NP administrada a través de una vía central.
  • NP periférica (NPP): NP administrada por vía periférica. Puede no llegar a cubrir todos los requerimientos nutricionales.
• Según la duración de la infusión:
  • NP continua: volumen infundido durante las 24 horas del día.
  • NP cíclica: volumen infundido durante un periodo, que suele ser entre 8 y 18 horas.
• Según la ubicación de la infusión:
  • NP domiciliaria: administrada en el domicilio del paciente.
  • NP intradialítica: administrada durante la sesión de hemodiálisis.
• Según la elaboración:
  • NP monobolsa o “todo en 1”: elaborada en la Farmacia del hospital, suele tener una composición individualizada.
  • NP tricameral o “3 en 1”: elaborada por la industria; nutrientes separados en 3 cámaras que se mezclan antes de la infusión. No es una composición individualizada, pero puede haber distintas fórmulas para alcanzar los requerimientos de los distintos pacientes.
  • NP bicameral o “2 en 1”: elaborada por la industria; aminoácidos y glucosa separados en 2 cámaras que se mezclan previamente.

 

Vías y mecánica de administración

Para la elección de la vía de administración de la NP es necesario tener en cuenta dos aspectos clave: 

1. La osmolaridad (considerando como límite para la clasificación 800 mOsm/l).
2. La duración prevista (considerando el periodo de 2-3 meses como límite). Cuando la duración sea inferior a 2-3 meses, es determinante la osmolaridad. 

• En caso de estimarse una duración superior a 2-3 meses, el catéter será un catéter con acceso central, ya que los accesos venosos periféricos son más limitados, y la osmolaridad no influirá por tener el extremo distal en la vena cava.

En cuanto a la mecánica de administración, la NP podrá administrarse de manera continua (durante las 24 horas del día) o de manera cíclica (durante un periodo menor de 24 horas, habitualmente de duración entre 8 y 18 h, fundamentalmente nocturna). Esta última mecánica de administración confiere mayor autonomía, mejor calidad vida y, como se verá más adelante, mejoría de la afectación hepática asociada a la NP, ya que durante las horas que no se produce infusión hay una menor secreción de insulina.

Como material, hacen falta bombas de infusión para asegurar una velocidad de flujo constante, y equipos de infusión con filtros para disminuir el riesgo de infección y de embolia por aire o lípidos. Las bolsas de NP deben llevar una bolsa fotoprotectora para bloquear la radiación ultravioleta A y proteger la peroxidación y degradación de lípidos y vitaminas. 

La preparación de la bolsa de NP difiere según sea una monobolsa (todo en uno, all-in-one) o una bolsa tricameral. 

• Las monobolsas presentan una composición variable e individualizada, y deben prepararse en la Farmacia en condiciones estériles, con una campana de flujo laminar. Deben permanecer en nevera, no debiéndose mantener a temperatura ambiente más de 24 horas. No se pueden añadirse ni nutrientes ni fármacos (insulina, ranitidina…) una vez elaboradas. 
• Las tricamerales están preparadas por la industria, siendo fórmulas estandarizadas y completas. Presentan datos de estabilidad y de caducidad. Se pueden añadir otros nutrientes como agua, electrolitos, vitaminas, oligoelementos y fármacos. Varios estudios aportaron resultados con menor tasa de infección, menor coste y menor tiempo empleado en la preparación que las monobolsas, sin repercutir en peor soporte nutricional. 

 

Los fármacos que se suelen y pueden añadir a las bolsas de NP en la Farmacia, en condiciones estériles, son la insulina, la ranitidina y la heparina.

 

Cálculos nutricionales para la elaboración de la nutrición parenteral

La elaboración y prescripción de una NP conlleva una serie de cálculos de requerimientos nutricionales (energéticos, proteicos, hídricos y de micronutrientes) necesarios para que el soporte nutricional sea eficaz y minimizar el riesgo de complicaciones metabólicas.

Los requerimientos calóricos o energéticos son distintos para cada paciente en cada distinta situación clínica.

 

Indicaciones y contraindicaciones

La NP está indicada en los casos donde sea necesario proporcionar soporte nutricional artificial (como en el caso de la desnutrición, la imposibilidad de alcanzar requerimientos vía oral o vía enteral o la necesidad de mejorar estado nutricional prequirúrgico) y esté contraindicada o fracase la nutrición enteral (NE). Por tanto, siempre será necesario valorar la posibilidad de emplear la NE previamente.

Esto se debe a que la NE presenta una serie de ventajas muy importantes con respecto a la NP, ya que la NE es más barata, más fisiológica, más fácil de preparar, administrar y controlar, las complicaciones asociadas son menos graves y se preserva la integridad del tracto digestivo, disminuyendo el riesgo de atrofia de vellosidades y de translocación bacteriana.

 

Complicaciones

El soporte nutricional con NP lleva asociada una serie de complicaciones que hay que tener en cuenta para poder evitarlas o disminuir su riesgo. Se pueden agrupar en tres grupos: mecánicas o del catéter, infecciosas y metabólicas. 

1. Las complicaciones mecánicas o del catéter pueden aparecer o estar relacionadas con la técnica de inserción (embolia gaseosa, neumotórax, migración del catéter o malposición) o con el mantenimiento (oclusión del catéter, tromboflebitis). 
2. Las complicaciones infecciosas son una complicación frecuente, pudiendo producir infección local o sistémica (bacteriemia o sepsis asociada al catéter) a partir de una contaminación extraluminal (piel, orificio de entrada, túnel del catéter, bolsillo del reservorio) o intraluminal (bolsa de NP, contaminación de las conexiones…).
3. Las complicaciones metabólicas pueden pasar inadvertidas en muchos casos si no se realizan los controles clínicos y analíticos necesarios. Podremos encontrar complicaciones relacionadas con alteraciones del metabolismo de la glucosa, alteraciones hidroelectrolíticas, alteraciones lipídicas, alteraciones hepatobiliares, alteraciones óseas y el síndrome de realimentación. Se recomiendan controles analíticos con glucosa, función renal, lípidos, transaminasas, electrolitos y minerales al menos semanales para detectar dichas alteraciones.

 

Nutrición parenteral domiciliaria

La NP domiciliaria es una modalidad de NP que se puede plantear para pacientes que no alcanzan los requerimientos nutricionales vía enteral y que pueden recibir tratamiento parenteral fuera del hospital. Los pacientes presentan un fracaso intestinal prolongado, precisando soporte nutricional parenteral. En este grupo de pacientes candidatos también se pueden y deben considerar pacientes oncológicos sin tratamiento activo, si el riesgo de muerte es mayor por desnutrición más que por la enfermedad tumoral en sí misma, para una esperanza de vida superior a 2-3 meses.

Para que un paciente reciba NP domiciliaria se necesita un equipo multidisciplinar, con experiencia en soporte nutricional y disponibilidad de una red de suministro de la fórmula parenteral y material. Además, es necesario un entorno domiciliario capacitado, con un alto grado de motivación, capacidad de aprendizaje, higiene…

Al igual que en los pacientes hospitalizados, hay que realizar un ajuste de los requerimientos nutricionales para evitar complicaciones por déficit o exceso de nutrientes y vigilar aporte de lípidos.

De cara a la minimización de complicaciones hepatobiliares, y para una mayor independencia y calidad de vida, se debería valorar la posibilidad de realizar infusión cíclica de la NP, aprovechando el descanso nocturno para parte de la infusión.

Un punto fundamental para la administración de la NP domiciliaría es el adiestramiento del paciente y cuidadores sobre los cuidados del catéter, el empleo de la bomba y el reconocimiento de complicaciones, para minimizar los riesgos y realizar una detección precoz. Además, es necesario realizar una vigilancia de las complicaciones metabólicas asociadas, sobre todo las que se desarrollan a largo plazo, como la enfermedad ósea y la enfermedad hepática.
 

Fecha de actualización: 15/03/2025
Autoría y revisión: NUTRICIÓN