Nutrición enteral

Concepto

La nutrición enteral (NE) es un tipo de soporte nutricional en el cual se administran dietas líquidas al aparato digestivo, ya sea de forma directa, por vía oral, o bien a través de una sonda. Ésta puede ser utilizada como complemento a la dieta oral, cuando no se alcanzan las necesidades calóricas y proteicas por vía oral, o bien como único modo de alimentarse.

La NE está indicada en aquellos pacientes que necesiten un tratamiento nutricional y no alcancen los requerimientos nutricionales por vía oral durante más de 5-7 días, siempre que la funcionalidad e integridad del tubo digestivo no esté comprometida.

Alguna de estas situaciones o enfermedades pueden deberse a alteraciones mecánicas o motoras de deglución, obstrucciones del tracto digestivo superior, una ingesta inadecuada por aumento de los requerimientos o cuando se necesiten requerimientos especiales de energía o nutrientes o exista una desnutrición severa como es el caso de politraumatismos, sepsis, quemaduras, situaciones críticas. Además, situaciones en las que existan alteraciones mecánicas de la deglución como tumores de cabeza y cuello, del aparato digestivo, cirugías otorrinolaringológicas o maxilofacial, y trastornos neurológicos como esclerosis múltiple, ELA, ictus, coma neurológico...

 

Vías de acceso y tipos de sondas

En primer lugar, para elegir la vía de acceso adecuada para la NE, hay que tener en cuenta el tiempo en el que va a ser requerida la nutrición, la enfermedad de base y el lugar del tracto gastrointestinal donde se va a administrar. En cuanto a la elección del tipo de fórmula, es importante la consideración de los requerimientos energéticos del paciente y el tipo de vía que se va a usar.

La nutrición enteral se puede administrar mediante una sonda. Se trata de tubos de poliuretano o silicona de diámetro muy pequeño, pero suficiente para el paso de las fórmulas de nutrición enteral.

En general, el punto de infusión más utilizado es la cavidad gástrica, ya sea a través de sonda nasogástrica (SNG) o gastrostomía (PEG), puesto que son más fisiológicas. Sin embargo, cuando existen alteraciones anatómicas o funcionales en el estómago, se infunde a través del intestino delgado, mediante sonda nasoyeyunal (SNY) o gastroyeyunostomía (PEJ).

Sonda nasogástrica

Es la que más se utiliza cuando no hay riesgo de reflujo gastroesofágico y se va a utilizar un corto periodo de tiempo (menos de 4-6 semanas). Para su colocación se accede por una fosa nasal hasta alcanzar el estómago. Se recomienda comprobar radiológicamente su correcta colocación antes de su uso.
Suelen estar fabricadas de poliuretano, puesto que su pared es más delgada que las de silicona, con lo que el riesgo de obstrucción es menor.

Sonda nasoenteral

Se accede por una fosa nasal y se infunde a través del intestino delgado. Existen sondas nasoenterales con doble luz y doble función, usadas en íleo gástrico o problemas obstructivos.

Son de elección cuando existen alteraciones anatómicas o funcionales del estómago, riesgo de broncoaspiración o necesidad de reposo pancreático.

Sonda de gastrostomía

Se trata de dispositivos con los cuales se accede directamente al estómago desde el exterior. Entre los distintos tipos de gastrostomía encontramos la gastrostomía percutánea endoscópica (PEG) o radiológica (GR), la gastrostomía con sonda de balón y las técnicas de Stamm, Witzel y Janeway (GQ), que se realizan de forma quirúrgica a través de una laparotomía abierta o por laparoscopia.

Sonda de yeyunostomía

Estas sondas permiten un acceso directo al yeyuno mediante técnicas percutáneas o quirúrgicas. Son de elección cuando no se puede acceder al intestino delgado por vía nasal, gastrostomía o en el postoperatorio precoz tras una cirugía mayor de suelo abdominal superior.

En resumen, las sondas varían en función de la duración del tratamiento y el acceso requerido, siendo la gastrostomía y la yeyunostomía de elección para soporte nutricionales prolongados, más de 4-6 semanas.

 

Método de administración

A la hora de elegir el método de administración hay que tener en cuenta el lugar de infusión del tracto gastrointestinal, el estado nutricional del paciente, los períodos de ayuno y la funcionalidad y afectación del intestino. 

Además, es necesario considerar el estilo de vida del paciente (movilidad, tiempo libre, rutinas diarias), la disponibilidad del cuidador y los medios técnicos disponibles en los centros. El volumen y la concentración de la fórmula deben ser individualizados, y se aconseja una pauta progresiva hasta garantizar la correcta tolerancia del paciente.

La NE se puede administrar de forma intermitente (NE en bolos), de manera continua durante todo el día (NE continua) o un cierto número de horas (NE cíclica).

La NE en bolos alterna períodos de infusión con otros de reposo digestivo y se administran en bolos con jeringa, bolos por gravedad o bien, bolos con bombas peristálticas o con sistemas de simpLink.

En la NE continua, el volumen total es administrado sin interrupción, ya sea 24h o de forma cíclica 8-12-16 horas al día. Éstas son administradas por gravedad o por bombas peristálticas o volumétricas. Por otra parte, cabe destacar que la nutrición enteral nocturna permite una mayor autonomía del paciente.

Generalmente, estas últimas se utilizan cuando existe un riesgo de broncoaspiración o riesgo de intolerancia a la NE como es el caso de pacientes críticos, largos ayunos, desnutrición o enfermedades intestinales. 

La nutrición enteral suele realizarse mediante bombas que infunden la mezcla de forma controlada y constante en un periodo de tiempo prefijado, aumentando la seguridad de la administración.

Pueden ser bombas estáticas o móviles, estas últimas son dispositivos que pueden transportarse mediante una mochila adecuada en la espalda o en la silla del paciente. Su manejo es sencillo tanto para el paciente como para los cuidadores.

 

Nutrición enteral domiciliaria

La nutrición enteral domiciliaria (NED) está indicada en pacientes con alto riesgo nutricional o desnutridos que no puedan alcanzar sus necesidades nutricionales mediante una ingesta dietética normal, que tengan un tracto gastrointestinal funcionante y puedan recibir de forma adecuada el tratamiento nutricional fuera de un entorno hospitalario, con el objetivo de mejorar el peso corporal, el estado funcional o la calidad de vida relacionada con la salud.

Por lo tanto, la NED se inicia generalmente durante una estancia en el hospital y se continúa después como terapia domiciliaria a largo plazo.

Para la administración de la NED es importante la formación y entrenamiento adecuado del paciente y cuidador, así como el domicilio debe disponer de condiciones adecuadas de higiene y espacios de almacenamiento apropiados. Es importante lavarse bien las manos para manipular las vías, dietas y materiales utilizados para la administración y realizarlo en un ambiente limpio.

En el domicilio debe seguirse las indicaciones del equipo médico en lo referente al cuidado de vías, en la administración de la nutrición, etc. Además, se deberá vigilar diariamente los puntos de entradas de la sonda, manteniéndolos limpios y secos.

Por último, la NED permite acortar la estancia hospitalaria, disminuir los costes y mejorar la calidad de vida de pacientes y sus familiares.

 

Cálculos nutricionales para la elaboración de la nutrición enteral

El cálculo de las necesidades calórico-proteicas del paciente y de líquidos varía en función de la edad, el estado nutricional y la situación clínica. En el cálculo del aporte de los líquidos es importante tener en cuenta no solo el aporte enteral, sino también el agua utilizada en los lavados de la sonda y la administración de medicación.

Tipos de nutriciones en función de los requerimientos:

• NE estándar: aporta entre el 70-100% de los requerimientos calóricos.
• NE hipocalórica o hipoalimentación permisiva
• NE trófica o por goteo

 

Contraindicaciones

La NE está contraindicada cuando la funcionalidad del tracto digestivo se ve comprometida o bien cuando existe riesgo de complicaciones graves.

Tipos de contraindicaciones:

• Absolutas: suelen ser transitorias, es decir, una vez resuelto el cuadro, se intenta volver a utilizar el tubo digestivo
  • Obstrucción intestinal
  • Íleo paralítico
  • Isquemia intestinal aguda
  • Hemorragia digestiva aguda activa
  • Perforación intestinal
  • Shock grave
  • Síndrome compartimental abdominal
• Relativas:
  • Vómitos o diarrea intratables
  • Fístula intestinal de alto débito
  • Síndrome de intestino corto grave
  • Malabsorción grave
  • Isquemia intestinal crónica
  • Ausencia esperada de beneficios con el tratamiento nutricional enteral.

 

Complicaciones

1. Las complicaciones derivadas del sondaje:

• Malposición
• Desplazamiento
• Lesiones del punto de inserción
• Obstrucción
• Retirada accidental.

2. Las complicaciones gastrointestinales: son las más frecuentes, apareciendo hasta en el 20% de los casos. Entre ellas encontramos estreñimiento, dolor y distensión abdominal, regurgitación, náuseas y vómitos, retraso en el vaciado gástrico, diarreas, flatulencia…

3. Las complicaciones metabólicas: suelen aparecer al inicio de la NE, sobre todo en aquellos pacientes con alguna patología orgánica. Las más frecuentes son alteraciones en los niveles de glucosa, potasio, sodio o fosfato, alteraciones hepáticas, deshidratación, etc. Además, en los pacientes desnutridos o en situaciones de ayuno prolongado es importante tener en cuenta la aparición del síndrome de realimentación y sus consecuencias, ocasionadas por el excesivo aporte de energía inicial.

4. Las complicaciones infecciosas, siendo la neumonía por aspiración la de mayor gravedad.

Mientras se alimente con la nutrición enteral, su médico le deberá realizar un seguimiento clínico adecuado, así como análisis sanguíneos periódicos de cara a prevenir complicaciones.

 

Tipos de fórmulas enterales

Las fórmulas enterales son alimentos dietéticos constituidos por una mezcla de macro y micronutrientes, junto con vitaminas y oligoelementos. Su función es asegurar que los pacientes reciben una nutrición que se adecue a su capacidad digestiva y necesidades metabólicas. Los tipos de fórmulas que encontramos son:

• Fórmulas Completas:
  • Poliméricas: Contienen nutrientes en su forma completa y son aptas para pacientes con función digestiva normal.
  • Oligoméricas (Peptídicas): Nutrientes parcialmente hidrolizados, indicadas en casos de malabsorción.
  • Monoméricas (Elementales): Nutrientes totalmente hidrolizados, ideales para pacientes con digestión y absorción gravemente alteradas.
• Fórmulas Completas Especiales: están adaptadas para necesidades específicas, como insuficiencia hepática, renal o respiratoria, y pueden contener nutrientes modulados, por ejemplo, aminoácidos ramificados en casos de insuficiencia hepática o cambios en la proporción de macronutrientes, como es el caso de la reducción de carbohidratos en insuficiencia respiratoria o diabetes.
• Suplementos Nutricionales: son productos diseñados para complementar la dieta, no siempre cubren todos los requerimientos nutricionales y pueden ser saborizados. 
• Módulos Nutricionales: consisten en nutrientes individuales que se añaden a la dieta para cubrir carencias específicas, como proteínas o carbohidratos adicionales.

Cada tipo de fórmula se selecciona en función de la capacidad digestiva, el nivel de estrés metabólico y las necesidades específicas de nutrientes del paciente.

No se recomienda la administración de dietas de cocina trituradas y tamizadas por las sondas por riesgo de obstrucción de estas y de aparición de alteraciones gastrointestinales.

 

Medicación por sonda

Para administrar medicación por sonda es muy importante tener en cuenta no solo la forma farmacéutica, sino también la posibilidad de obstrucción y la compatibilidad de los nutrientes administrados.

En cuanto a la forma farmacéutica, es recomendable evitar formas de liberación prolongada y usar formas líquidas en la medida de lo posible, aunque a veces éstas también pueden tener una consistencia que obstruya la sonda. En la práctica habitual, se machacan y disuelven los comprimidos como paso previo a la administración por sonda. Sin embargo, deben evitarse compuestos con cubierta entérica o aquellos cuya disolución puede hacer que el pH del sitio de infusión inactive total o parcialmente la absorción del fármaco. En el caso de las cápsulas, solo algunas se pueden abrir y disolver su contenido en agua.

Además, se recomienda enjuagar la sonda con un poco de agua antes y después de la administración de cada medicamento.

Por último, hay que tener en cuenta la interacción fármaco-nutriente. Algunas de las principales interacciones a tener en cuenta son:

 

Contacto con el profesional sanitario

Es muy importante establecer protocolos para el seguimiento de la NE, de manera que se garantice un seguimiento nutricional eficaz y seguro, puesto que, a lo largo de la evolución clínica del paciente, éste puede presentar cambios que requieran un ajuste de la misma.

Es fundamental el contacto con el profesional sanitario siempre que ocurran algunas de las siguientes situaciones:

• Fiebre
• Mal aspecto del envase de la NE
• Mal estado de la vía de administración (orificios, sistemas...)
• Problemas con la bomba de infusión
   

Autoría y revisión: NUTRICIÓN